昨年発生したライオンエア610便JT610墜落事故の最終調査報告書で旅客機737 MAXの開発中にボーイングと米連邦航空局FAAによる無数の認証上の誤りが明らかになったこの調査では、致命的な一連の事故を引き起こす大きな要因となった、航空会社とメンテナンス会社による重大な運用上の過失も明らかになった。

インドネシア国家運輸安全委員会(NTSC)は、この事故に関して9つの原因を挙げているその5つは航空機の失速防止システムMCAS飛行制御法、および関連するフライトデッキディスプレイ上のアラームインジケータの設定ミスを含む、ボーイングとFAAの設計認証上の問題だまた3つの調査結果ではメンテナンスエラーが原因で迎角AOAセンサーが誤った値を送信したため最終飛行を遅らせたことが挙げられたそしてあと1つはセンサーが飛行制御コンピューター(FCC)に誤ったデータを供給し、MCASを有効化することによるさまざまな飛行シナリオをパイロットがどのように管理したかだ。

報告書では、「多数の航空管制ATC通信に関連する複数の警告サイン度重なるMCASアクティベーションおよび精神的な動揺を十分に制御管理することができなかったと説明されている。「マニュアル操作における不具合とノンノーマルチェックリストの実行乗務員のコミュニケーション上の問題が原因で、これは乗務員やワークロードの管理に影響を及ぼしました。今回の事故で見られたものと同様の不具合はトレーニング時にも確認されていました

副操縦士は、機首上げを行うことで繰り返す失速防止システムの作動に対処しようとしましたが、機体を制御できませんでしたと報告されている。「操縦舵輪が前に押されると、それを引き戻し機首上げを試みるのが一般的だと思います。キャプテンはいままでの訓練や経験から、繰り返し機首上げを行うべきだと判断しましたが、副操縦士はそうでなかったことを示唆しています」

この報告書には、事故の原因となったメンテナンス関連のエラーについても詳しく記載されている。機体の異常は10月26日から確認され機長のプライマリフライトディスプレイに高度計と対気速度表示エラーを示すコックピット表示フラグが見られ、その都度異常の点検のために技術者が派遣された。それにもかかわらず異常は繰り返し発生した

点検を行ったにも関わらず故障の修復をしないまま何度も飛行したこれがパイロットの負担を増しこのような事態となったと捜査当局は結論を出した

つまり、運用上の問題がMAXの設計と認証に関する問題を悪化させたのだ最も損害を与えた要因となったのは、失速防止システムの誤作動に対するパイロットの対応ついてのボーイングの決定だ。失速防止システム関連の障害に対するボーイングの機能ハザード評価では、AOAセンサーが故障した場合、パイロットは失速防止システムの想定外の作動を「暴走とみなし、それを解決するチェックリストを行うことになっている。

報告書によるとボーイングは『客室乗務員は飛行状態のいかなる変化に対しても3秒以内に応答する』というFAAのガイダンスに従ったという。「失速防止システムの異常をコントロールコラムの電動トリムスイッチのみで制御し、その後、飛行経路を維持しながらコラム力をゼロに再調整することができたはずです」

事故の要因に関して報告書ではMAXの設計認証中に、異常が判明した場合の乗務員の対応について仮定が行われた。しかし、ガイドラインに従っていたにもかかわらずこのような事故が起きてしまったと書かれている

インドネシア国家運輸安全委員会による報告書には、調査中に行われた一連の調査内容が含まれている。このことによりFAAに対し、パイロットが異常事態においてどのように反応するかの仮定、そしてボーイングの耐性と操作性の見直しを促した。調査官はまた、ボーイングに対してすべてのフライトデッキの警告と指示が、乗務員の認識と対応に及ぼす影響を考慮することを推奨した。乗務員がメーカーの想定と矛盾する行動に出る可能性を最小限に抑えるために、必要に応じて設計乗務員による対処、そしてトレーニングに関する要件を組み込む予定だ。

以上は、Sean Broderick​がAviation Week & Space Technology​に書いた記事の簡略版です。​メンテナンス関連のエラーの詳細や、パイロットがフライトを管理し必要に応じて経路を変更する方法については、全文記事をご覧ください。全文を英語でご覧いただくには、ログインまたは購読していただく必要があります。

The final report on the investigation into last year’s crash of Lion Air Flight 610 (JT610) further codifies myriad mistakes by Boeing and the FAA during the 737 MAX’s development. The probe also illuminates significant operational errors by the airline and its maintenance providers that formed critical links in the fatal accident’s chain of events.

Indonesia’s National Transportation Safety Committee (NTSC) listed nine contributing factors in the accident sequence. Five relate to Boeing’s and the FAA’s work developing and approving the MAX, including the aircraft’s Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) flight control law, and a related flight deck alert’s misconfiguration. Three findings cite maintenance errors that led the aircraft to push back on its final flight with a miscalibrated angle-of-attack (AOA) sensor. One addresses how the pilots managed the unfolding scenario, triggered by the incorrectly maintained sensor feeding faulty data to the flight control computer (FCC) and activating the MCAS.

“The multiple alerts, repetitive MCAS activations, and distractions related to numerous [air traffic control] ATC communications were not able to be effectively managed,” the report says. “This was caused by the difficulty of the situation and performance in manual handling, [non-normal checklist] NNC execution, and flight crew communication, leading to ineffective [crew resource management] application and workload management. These performances had previously been identified during training and reappeared during the accident flight.”

 “The FO [first officer] was unable to control the aircraft as the repetitive MCAS activations were not countered by adequate trim-up input,” the report says. “The common flight crew reaction to a heavy control column is by providing adequate trim. This suggests that while the captain’s training or experience enabled him to recognize the need for sustained nose-up trim, the FO’s training and experience did not.”

The report also details maintenance-related errors that contributed to the accident. The aircraft’s problems began on Oct. 26, with cockpit indications, or flags, on the captain’s primary flight display denoting altimeter and computed airspeed indication errors. Technicians attempted to fix the problems on several occasions, clearing the aircraft for dispatch each time. But the issues kept recurring.

The technicians’ lack of awareness left the pilots more vulnerable, investigators concluded.

The operational issues exacerbated problems with the MAX’s design and certification. Among the most damaging: Boeing’s determination of how pilots would respond to unneeded MCAS activation. Boeing’s functional hazard assessment for MCAS-related failures assumed pilots—the lone backup if an AOA sensor failed—would diagnose an uncommanded MCAS activation as runaway stabilizer and would turn to the runaway stabilizer checklist.

“Boeing followed FAA guidance that the flight crew would respond within 3 sec. to any changes in flight condition,” the report says. “The assessment was that each MCAS input could be controlled with control column [electric trim inputs] alone and subsequently retrimmed to zero column force while maintaining flightpath.”

“During the design and certification of the [MAX], assumptions were made about flight crew response to malfunctions which, even though consistent with current industry guidelines, turned out to be incorrect,” one of the report’s contributing factors says.

The NTSC report includes a series of recommendations made during its probe. Among them: It urged the FAA to review assumptions of how pilots will react to non-normal situations, and that “Boeing include a larger tolerance in the design . . . to allow operability by a larger population of flight-rated pilots.” Investigators also recommended that Boeing “consider the effect of all possible flight deck alerts and indications on flight crew recognition and response; and incorporate design, flight crew procedures, and/or training requirements where needed to minimize the potential for flight crew actions that are inconsistent with manufacturer assumptions.”

This is an abbreviated version of an article that appeared in Aviation Week & Space Technology by Sean Broderick. More details of the maintenance-related errors, how the pilots managed the flight and implemented changes are in the full article. Login or subscribe to access the full article in here.